科室结合本院“中西医结合双向精准消瘤体系”，汇聚了一批经验丰富的肿瘤专家，并与山东省立第三医院、山东省公共卫生临床中心等三甲医院建立医联体合作，为每位患者制定规范的个体化综合治疗方案，兼顾疗效与身体调理。

肝癌一旦出现肝外转移，确实进入了更复杂的治疗阶段，但并不等于“没得治” 。根据《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》，CNLC IIIb期肝癌即为有肝外转移的晚期肝癌，治疗核心是系统治疗贯穿全程，并结合肝功能、体能状态、转移部位和病灶数量进行个体化综合治疗。

对于肺、骨、脑、淋巴结等不同转移部位，治疗策略差异很大，关键在于先明确转移类型，再决定是以全身治疗为主，还是联合局部治疗争取更好控制。

一、先看能不能治：决定治疗的前提条件

能否进入积极治疗，首先要看肝功能和体能状态。多部共识指出，肝功能Child-Pugh A级或较好的B级（≤7分）、ECOG PS 0–2分的患者，才有条件接受一线系统治疗和必要的局部治疗。

如果肝功能超过Child-Pugh B7，通常建议先改善肝功能，再考虑系统治疗；若无法恢复，则以最佳支持治疗和姑息治疗为主。

二、系统治疗是基础：先稳住全身病情

对于肝功能允许的晚期肝癌，系统治疗是基石。

根据《晚期原发性肝癌精细化诊疗管理专家共识（2023年版）》和《中国肝癌多学科综合治疗专家共识（2025年版）》，一线治疗可选择：

阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗

信迪利单抗联合贝伐珠单抗类似物

卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼

多纳非尼、仑伐替尼、索拉非尼

奥沙利铂为主的系统化疗

度伐利尤单抗联合替西木单抗

其中，免疫联合抗血管生成已成为主流方向。

三、肺转移：能切则切，不能切就放疗或粒子植入

肺是肝癌常见的肝外转移部位。

1. 可切除者：肝切除序贯肺转移灶切除

对于肝原发灶和肺转移灶均可切除者，可考虑肝切除序贯肺转移灶切除，间隔通常3–4周；若肝原发灶不可切除，则先对肝原发灶行TACE、HAIC或放疗，并联合系统治疗，待病情稳定后再处理肺部病灶。

2. 不适合手术者：SBRT是重要选择

SBRT计划需根据病灶位置和周围器官进行个体化剂量分割设计，外周型病灶宜采用3–5次高剂量分割，中央型或邻近纵隔重要结构者建议5–10次或更多分次。

3. 多发或复发者：粒子植入

对于无法手术、放疗或消融的多发肺转移，或局部治疗后复发者，CT引导下¹²⁵I粒子植入是一种有效局部治疗手段，局部控制率可达70%–90%，且并发症相对轻微。

4. 咯血症状控制

若肺转移引起咯血，支气管动脉栓塞/化疗栓塞术可有效控制症状。

四、骨转移：先保命，再止痛，最后防骨折

骨转移治疗目标首先是缓解疼痛、预防病理性骨折和脊髓压迫，其次才是控制肿瘤进展。

1. 脊髓压迫：尽早手术减压

对于脊髓压迫或高度怀疑脊髓压迫且预期生存≥3个月者，应尽早由脊柱外科评估减压及内固定手术指征；适合手术者优先手术，术后尽早补充放疗；不适合手术者应尽快启动大分割放疗或SBRT。

2. 长骨转移：评估骨折风险

对于肢体长骨转移，可用Mirels评分评估骨折风险；高风险部位可在系统治疗基础上进行内固定或肿瘤切除重建，以恢复负重和功能。

3. 骨改良药物

对于预计生存时间较长且存在椎体受累、既往或高风险骨骼相关事件（SREs）者，在肝肾功能允许前提下，可联合唑来膦酸或地舒单抗，以降低SREs发生率并延缓进展；用药期间需监测血钙、肾功能及下颌骨坏死风险。

BMJ综述指出，骨转移患者应尽早纳入肿瘤科和MDT管理，放疗可在2–3周内为约60%患者提供疼痛缓解并改善功能。

五、脑转移：以放疗为核心，必要时手术救命

肝癌脑转移虽少见，但一旦发生往往提示病情较重，且容易并发脑水肿、颅内出血和神经功能损害。

由于多数系统药物难以穿透血脑屏障，局部放疗是控制脑转移的重要手段。

1. 适合SRS/FSRT者

对于ECOG PS 0–2分、脑内病灶≤4个且最大病灶直径≤4 cm者，推荐SRS或FSRT；已切除脑转移瘤者建议术后放疗，若仅有有限其他脑转移瘤，优先选择SRS或FSRT而非全脑放疗。

2. 出现脑水肿或脑疝风险

若出现脑水肿、颅内压增高，应及时使用脱水剂、糖皮质激素等减轻脑水肿；若出现局灶性神经功能障碍、瘤卒中、脑水肿进行性加重或存在脑疝风险，且无手术禁忌，可考虑开颅手术切除病灶，以挽救神经功能并为后续综合治疗创造条件。

六、淋巴结转移：寡转移优先局部治疗，广泛转移以系统治疗为主

淋巴结是肝癌较常见的肝外转移部位之一。

1. 孤立或少数淋巴结转移

对于孤立或少数（≤5枚）淋巴结转移，放疗或消融可作为优先考虑的局部治疗方式；在具备完整切除条件时亦可考虑选择性手术切除或清扫。

2. 多站、广泛淋巴结转移

对于多站、广泛淋巴结转移，应以系统治疗为主，放疗可用于全身治疗后的巩固或寡进展病灶处理。

值得注意的是，常规区域淋巴结清扫并不能改善总体生存，不建议作为肝切除的常规步骤，仅在术中高度怀疑淋巴结转移时考虑选择性清扫。

七、治疗过程中如何调整：寡进展 vs 非寡进展

根据《原发性肝细胞癌后线规范化用药专家共识》，治疗后进展可分为寡进展和非寡进展。

1. 寡进展

优先考虑联合局部治疗如TACE、SBRT、粒子植入、射频/微波消融等，并维持原系统治疗；若3个月内再次进展，则更换系统治疗方案。

2. 非寡进展

建议停用原系统治疗，切换后线系统治疗或参与临床试验。

3. 出现严重不良反应

即使未明确进展，也应根据CTCAE分级调整或停用药物，并评估后续恢复情况。

八、总结：转移不是终点，关键是分部位、分阶段精准治疗

肝癌转移后仍有治疗空间，但必须做到三点：

1.先评估肝功能和体能状态，决定能否进入积极治疗；

2.以系统治疗为基础，根据转移部位选择手术、放疗、消融、粒子植入等局部治疗；

3.根据进展模式动态调整，寡进展优先局部治疗联合原方案，非寡进展及时更换系统治疗。

不同转移部位的核心策略：

肺转移：可切除则切除，不可切除则SBRT或粒子植入

骨转移：先防瘫痪、再止痛、再防骨折

脑转移：放疗优先，必要时手术减压

淋巴结转移：寡转移局部治疗，广泛转移系统治疗为主

最重要的是，所有转移性肝癌患者都应进入MDT讨论，由肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、介入科、骨科、神经外科等共同制定最适合的综合治疗方案。

在济南中医肝病医院肿瘤科，肝癌转移的诊疗始终践行传统中医辨证施治与现代西医精准医疗相结合的特色治肝理念——西医精准评估转移部位和进展模式，规范系统治疗和局部干预，中医辨证调理体质、改善内环境、提升耐受性，两者协同，为晚期肝癌患者争取更长的生存和更好的生活质量。