济南中医肝病医院杨国坡主任从事肝脏疾病临床工作近40年，拥有丰富的中西医结合治疗经验，擅长乙肝、肝硬化、肝癌等疾病的诊断与综合治疗，尤其在重症脂肪肝、肝硬化并发症的干预和处理上具有突出能力，能够为合并消化道表现的肝病患者提供一体化诊疗方案。杨国坡主任指出，根据《肝癌转化治疗中肝功能全程管理中国专家共识(2022版)》，靶向药物和免疫检查点抑制剂均有损伤肝功能的风险，肝功能Child-Pugh评分在7分及以下是使用上述药物的前提；治疗过程中，免疫检查点抑制剂需要每隔3周、靶向药物需要每隔3个月评估1次肝功能。

一、为什么靶免治疗必须重视肝功能监测？

靶向药和免疫药都可能伤肝

根据《肝细胞癌靶向药物及免疫检查点抑制剂相关肝损伤管理共识（2024年版）》，启动HCC分子靶向药物、ICIs或靶免联合方案治疗，应每2-3周（或每ICIs治疗周期）监测肝脏生物化学及凝血功能指标。

杨国坡主任强调，肝功能监测不是可选项，而是靶免治疗的必修课，直接关系到治疗能否安全进行。

二、监测频率：按治疗阶段动态调整

1. 基线评估与治疗前准备

开始靶向或免疫治疗前，应完成肝功能基线评估，并结合Child-Pugh评分判断是否具备用药条件。

对于HBsAg阳性患者，无论HBV DNA是否阳性，均建议抗病毒治疗，首选恩替卡韦、TDF或TAF；HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若HBV DNA阳性需积极抗病毒治疗，若HBV DNA阴性可每1～3个月监测HBV DNA和HBsAg，一旦转阳立即启动抗病毒治疗。治疗期间还应动态监测（每1～2个月）HBV或和HCV病毒复制情况，及时调整抗病毒方案。

2. 治疗初期：每2～3周一次

治疗初期是药物性肝损伤的高风险窗口，尤其是免疫检查点抑制剂相关肝炎首次发生最常见的时段为用药后8～12周。

因此，启动治疗后的前2～3周应进行首次复查，随后每2～3周监测一次肝功能及凝血功能。若使用免疫检查点抑制剂，可按每3周一次的节奏随治疗周期同步复查。

杨国坡主任提醒，治疗初期是肝损伤高发窗口，不能因为患者感觉良好就跳过复查。

3. 稳定期：每3个月一次

若治疗过程中肝功能持续稳定，可将监测频率调整为每3个月一次。

但若合并病毒性肝炎活动、同时使用其他潜在肝毒性药物（如抗生素、降脂药、精神类药物、中草药、保健品等），或出现乏力、食欲减退、恶心、肝区胀痛、黄疸等症状，应及时加密复查。

杨国坡主任指出，稳定期不等于可以放松，合并用药和症状变化都需重新加密监测。

4. 异常期：按分级加密监测

一旦发现肝功能异常，应立即增加监测频率。根据《肝细胞癌靶向药物及免疫检查点抑制剂相关肝损伤管理共识（2024年版）》：

免疫检查点抑制剂相关肝损伤监测：

1级：可继续用药并每周监测

2级：需暂停ICIs并每3日监测

3级：需停用ICIs并每1～2日监测

4级：需永久停用ICIs并每日监测

靶向药物相关肝损伤监测：

1级：可继续用药并每1～2周监测

2级：可减量并每1～2周监测

3级：需暂时停药并每3日监测

4级：需立即停药并每1～3日监测

三、停药指征：出现这些指标必须立刻停药

1. 免疫检查点抑制剂相关肝损伤

根据《肝细胞癌靶向药物及免疫检查点抑制剂相关肝损伤管理共识（2024年版）》，3级或4级免疫相关不良反应需要立即停止现有治疗并积极处理。

具体到肝损伤：

3级肝损伤：应停用ICIs并给予糖皮质激素治疗

4级肝损伤：应永久停用ICIs并住院治疗

根据《原发性肝癌诊疗指南（2026年版）》，≥3级不良事件暂停治疗，≥4级或不可逆毒性终止治疗。

2. 靶向药物相关肝损伤

根据《中国肿瘤整合诊治指南（CACA) 靶向治疗 V1.0_2023》，若总胆红素高于正常值3倍和/或氨基转移酶高于正常值5倍，应中断或停止使用靶向药物。

根据《肝细胞癌靶向药物及免疫检查点抑制剂相关肝损伤管理共识（2024年版）》，4级肝损伤应立即停用分子靶向药物。

3. 靶免联合治疗相关肝损伤

对于靶免联合治疗出现的肝损伤，首先应鉴别导致肝损伤的主要药物，再参照相应分级处理。若为3级或4级肝损伤，通常需要立即停用相关药物并进行积极救治。

杨国坡主任强调，停药指征是硬红线，不能凭感觉决定是否继续用药。

四、处理原则：停药不是终点

1. 保肝治疗

一旦发生药物相关肝损伤，应立即给予抗炎保肝治疗。常用药物包括双环醇、多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、甘草酸二铵、复方甘草酸苷等。

杨国坡主任表示，在这一阶段，中西医结合治疗理念具有独特优势——西医精准评估肝损伤分级并给予保肝药物，中医辨证调理脾胃、疏肝利胆，帮助患者改善症状、提升耐受性。

2. 糖皮质激素治疗

对于2级及以上免疫相关肝炎，可根据病情使用糖皮质激素：

2级肝损伤：可口服泼尼松0.5～1.0 mg/kg

3级或4级肝损伤：可静脉使用甲泼尼龙1～2 mg/kg

激素减量需至少4周，快速减量可能导致不良反应恶化或复发

3. 免疫抑制剂升级

若糖皮质激素治疗3天后仍无好转，可加用吗替麦考酚酯500～1000 mg，2次/日；必要时可加用他克莫司，并请肝病专科会诊。

4. 人工肝支持

对于重症药物性肝损伤，必要时可选择血浆置换或双重血浆分子吸附系统联合血浆置换等人工肝支持治疗。

五、鉴别诊断：不是所有肝损伤都是药物所致

在判断是否停药前，必须排除其他原因导致的肝功能异常。根据《肝细胞癌靶向药物及免疫检查点抑制剂相关肝损伤管理共识（2024年版）》，需重点鉴别：

病毒性肝炎再活动

其他药物相关DILI

自身免疫性肝炎

HCC进展

若肝损伤不能明确归因于抗肿瘤治疗，或停药及保肝/激素治疗后仍持续或加重，可考虑肝活检。

杨国坡主任指出，在临床中，病毒性肝炎再活动是容易被误判的原因之一。他在病毒性肝炎双抗治疗方面经验深厚，强调靶免治疗前必须评估乙肝、丙肝状态，治疗中动态监测病毒复制，避免把病毒再活动误判为药物性肝损伤。

结语

肝癌靶向免疫治疗期间，肝功能监测应遵循 “治疗前评估—治疗初期高频监测—稳定期定期复查—异常期加密监测” 的原则。一旦出现3级或4级肝损伤，或总胆红素高于正常值3倍和/或氨基转移酶高于正常值5倍，应立即停药并积极处理。同时，需警惕病毒性肝炎再活动及其他非药物因素导致的肝功能异常，避免误判。

杨国坡主任在临床中常说，靶免治疗肝损伤管理的关键，不是“出了问题再补救”，而是把监测做在前面。近40年的肝病诊疗经验让他深刻体会到，西医的精准监测、分级处理和停药指征是安全底线，而中医辨证调理在改善症状、提升耐受性方面同样不可替代。

也正是这份对中西医各自长处的理解，贯穿在他平日带教和查房的每一个细节里——在济南中医肝病医院，从靶免治疗前的基线评估，到治疗中的动态监测，再到肝损伤后的分级处理，传统中医辨证施治与现代西医精准医疗始终是并行的两条腿，而非彼此替代的选择，由此为患者制定出真正个体化的方案，做到因病制宜、一人一策。

杨国坡主任也想跟患者说一句，靶免治疗是肝癌治疗的重要手段，但安全用药同样重要。患者应在正规医院接受规范监测和管理，把肝功能监测贯穿治疗全程，才能既获得疗效，又守住安全底线。